El modelo del queso suizo: errores y violaciones en aviación
- Udelí Morales Romero
- hace 1 día
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El modelo del queso suizo en aviación, formulado por James Reason, concibe a las organizaciones complejas —como la aviación— defendidas por múltiples capas sucesivas de contención: ingeniería y tecnología, procedimientos operativos estandarizados, capacitación, supervisión y marco regulatorio, de acuerdo con la obra "Human Error" del propio Reason, publicada por Cambridge University Press.
Cada capa representa una rebanada de queso, y los agujeros corresponden a brechas o debilidades temporales de seguridad; un accidente se materializa únicamente cuando las debilidades de todas las capas se alinean de forma simultánea, abriendo una trayectoria sin obstáculos hacia la aeronave o las personas.
Fallas activas y condiciones latentes
Las fallas activas son actos inseguros —deslices, lapsos, equivocaciones o violaciones— cometidos por operadores en contacto directo con la máquina, como pilotos, técnicos de mantenimiento o controladores de tránsito aéreo, cuyos efectos se manifiestan de forma casi inmediata, de acuerdo con James Reason.
Las condiciones latentes, en cambio, son factores de riesgo subyacentes e invisibles, incubados previamente en el sistema por decisiones gerenciales, diseño deficiente, manuales ambiguos, fatiga institucional o escasez de recursos, los cuales permanecen inactivos hasta combinarse con una falla activa.
Diferencia entre errores y violaciones
Los errores son acciones no deliberadas en las que una secuencia planeada no logra alcanzar el resultado deseado, sin intención de contravenir las normas. Las violaciones, en cambio, son desviaciones intencionales y conscientes de prácticas operativas, procedimientos operativos estandarizados, manuales de vuelo o reglamentos vigentes.
Esta diferencia entre errores y violaciones resulta central para la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), que adopta el modelo de Reason como base doctrinaria del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) a nivel global.
Clasificación de errores y violaciones según James Reason
Deslices (slips): fallos de atención durante la ejecución física de una acción cotidiana, como oprimir un interruptor adyacente por distracción.
Lapsos (lapses): fallos de memoria en la retención de datos o pasos, como olvidar un ítem de la lista de verificación.
Equivocaciones (mistakes): fallos en el juicio o razonamiento, al ejecutar un plan incorrecto creyendo erróneamente que es el adecuado según las reglas o conocimientos disponibles.
Violaciones rutinarias: atajos o desvíos normalizados y tolerados por la cultura del grupo de trabajo.
Violaciones situacionales: provocadas por presiones de tiempo, estrés de horarios o falta de recursos para cumplir la tarea a tiempo.
Violaciones excepcionales: acciones tomadas ante contingencias imprevistas donde no existen procedimientos estándar definidos en los manuales.
Modelo del queso suizo: cultura justa en la aviación
La OACI establece que investigar un accidente aéreo bajo el modelo de Reason no consiste en buscar un culpable en cabina o taller, sino en identificar qué defensas fallaron y por qué el sistema permitió que el error se convirtiera en catástrofe, de acuerdo con el Manual de Gestión de la Seguridad Operacional (Doc 9859) de la OACI.
La cultura justa en la aviación, o Just Culture, delimita la frontera del reporte no punitivo: los errores involuntarios y lapsos cognitivos se tratan como oportunidades de aprendizaje para corregir el sistema de entrenamiento o el diseño ergonómico, mientras que las negligencias graves y violaciones deliberadas sin causa justificada quedan fuera de esa protección, requiriendo acciones disciplinarias o regulatorias.
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Las medidas de mitigación del SMS tienen como meta reducir el tamaño de los agujeros y añadir rebanadas de queso —redundancias en aviónica, alarmas EGPWS y TCAS, listas de verificación cruzadas— para evitar que una falla activa traspase todas las capas de defensa, de acuerdo con la OACI.
El modelo aplicado en la formación de Aeroanahuac
La escuela de aviación Aeroanahuac integra estos conceptos dentro de la formación de sus estudiantes, en línea con los programas de Gestión de Recursos de Cabina (CRM) que la industria aplica a nivel internacional para el entrenamiento de tripulaciones.
El objetivo de este tipo de capacitación no es alcanzar la infalibilidad humana, sino construir defensas y procedimientos redundantes capaces de atrapar, contener o mitigar el error antes de que cruce la última barrera del sistema, de acuerdo con SKYbrary Aviation Safety y la Federal Aviation Administration (FAA).
Jerarquía causal del marco HFACS en la aviación
Nivel | Descripción |
1. Actos inseguros | Errores y violaciones cometidos por la tripulación o el personal técnico |
2. Condiciones previas | Fatiga, estrés, sobrecarga de trabajo y deficiencias en la coordinación de cabina (CRM) |
3. Supervisión insegura | Liderazgo inadecuado, asignación de tripulaciones no calificadas o tolerancia de desviaciones |
4. Influencias organizacionales | Decisiones gerenciales sobre presupuestos, cultura de la empresa y políticas de mantenimiento |
El Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) ubica tanto al error involuntario como a la violación voluntaria en el primer nivel de este marco causal, por ser ejecutados directamente por la tripulación al mando.
El error humano es inevitable por la naturaleza del operador, razón por la cual el entrenamiento mediante CRM y listas de verificación cruzadas (challenge-response) se enfoca en detectar, atrapar y contener el error antes de que cruce la última barrera.
Reconocer que las violaciones situacionales o rutinarias —como saltarse un ítem de la lista de verificación por apuro— destruyen deliberadamente una de las capas de contención del sistema resulta relevante para todo piloto, pues alinea directamente los agujeros del modelo y eleva la probabilidad de accidente.
Aeroanahuac, escuela de aviación con más de 30 años de experiencia, se enfoca en ofrecer formación integral para pilotos mediante los programas de Ala Rotativa y Ala Fija. El programa de ala rotativa se especializa en el manejo profesional de helicópteros con aplicaciones civiles y comerciales, con instrucción en aeronaves como Robinson 44 y Bell 206.
El programa de ala fija forma aviadores con opciones para la obtención de licencias privadas y comerciales.
A lo largo de más de tres décadas, la escuela ha formado pilotos que hoy operan para Petróleos Mexicanos (Pemex), particularmente en Ciudad del Carmen, así como en la aviación ejecutiva en la Ciudad de México y en operaciones internacionales. Ambos programas combinan teoría aeronáutica, prácticas en simuladores certificados y horas de vuelo en aeronaves reales, impartidas por instructores con experiencia certificada.
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